OS/NS 척추 부분 차트 해석

 

 

● Chief Complaint(주호소) : 허리 통증 양 다리가 저리다

○ Onset(시작) : 오래됨

○ PHx

● 통증 유■ 무□

NRS 5 점 or FPS 점

● Physical Examination(신체검사) :

hip Ext/Flex (핀상태/굴곡상태) 5/5

knee Ext/Flex 5/5

Ankle dorsi/plan 5/5

GTDF 5/5 (= Great toe dorsalflexion ) :엄지 발가락을 위로 올릴때의 힘 (;Manual Muscle Testing 도수근력검사)

 

GTDF great toe dorsiflextion : 엄지발가락을 위로 올릴때의 힘 GTPF great toe plantarflextion : 엄지 발가락을 아래로 내릴 때의 힘 ADF ankle dorsiflextion : 발목을 위로 굽힐 때의 힘 APF ankle plantarflextion : 발목을 아래로 굽힐 때의 힘

 

shoulder abduction 5/5

elbow ext/flex 5/5 (팔꿈치)

Wrist ext/flex 5/5 (손목)

interossei muscle 5/5

sensory intact (감각저하) (0,1,2) 2=normal

pathologic reflex(병적반사) : negative

<Pathologic reflex: 반사가 있는 경우 병적이라고 생각함 > Babinski reflex: 발바닥을 뒷꿈치에서 발가락 쪽으로 자극을 줄 때 , 엄지발가락이 등쪽(위쪽)으로 굽으면서 발가락이 벌어지는 현상 Ankle clonus 발목을 위쪽으로 꺽는 자극을 줬을 때, 발목이 굴신을 반복하는 반응 Hoffman sign: 세 번째 수지 손톱을 자극시 1,2번째 수지가 굴곡하는 반응

DTR all ++ (Deep tender Reflex – 심두건 반사) : 삼두 , 이두 , 상완요골근, 슬개, 아킬레스의 힘줄을 해머로 쳐서 신경계 반응을 관찰_ ( 말초, 중추 신경계 확인)

SLR (-) (straightleg raising test:하지 직거상 검사_뻗은발올림검사). 바로 누운 상태에서 무릎을 쭉 펴고 한 발씩 하지를 수동적으로 들어올리는 검사이다. 추간판탈출증(원반탈출증, 확인하기 위해 시행 (70도 이하는 척추질환 L4-S1 )

NIC (-) (Neurogenic intermittent claudication_ 신경인성 간헐적 파행) 절뚝 거리는 것 _척추관 협착증 특이적인 증상

Spurling sign (-) 환자의 머리를 누르면서 회전시킴 _ 방사통 , 신경근 압박

Lhermittes sign(-) 목을 갑자기 앞으로 숙였을 때 방사되는 (목->팔) 전기가 지나가는 느낌 감각이상 관찰

Toe gait : possible (까치발 걷기)

Heel gait : possible (뒤꿈치 걷기)

Limping gait : negative (절뚝거림)

 

 

● X-Ray :Spondylosis

(척추증, 척추관절강직증, 척추강직, 척추굳음증. 추골관절의 강직, 또한 골관절염에 의한 변성변화의 총칭) 

MRI : L1-2;Lt.central disc protrusion

L2-3; Central disc extrusion

L3-4; Mild degenerative spondylolisthesis of L3 on L4

Rt,foraminal disc extrusion & facet arthrosis with

spinal stenosis/Rt.foraminal stenosis

L4-5;Degenerative spondylolisthesis of L4 on L5

Lt.central disc protrusion & facet /LF hypertrophy

with spinal stenosis

L5-S1;Lt.foramianl disc extrusion

 

● Impression (가장 가능성 높은 질환) : degenerative spondylolisthesis (퇴행성 척추전방전위증) of L3 on L4

Degenerative spondylolisthesis of L4 on L5

○ Plan (계획) :

1.neuro+prolo+exercise

2.시술 3개월후 증상 지속시 Lami L3/4 and OLIF L4/5 수술 합니다

3.재활 리핏운동 센터 치료 consult :신체 교정 검사및 치료, 주 1-2회 재활치료 받으세요.

 

 

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